2019/05/19

La Historia Clínica Electrónica Nacional: ¿adónde van mis datos?

En primer lugar, si quiere saber lo básico de la Historia Clinica Electrónica Nacional (HCEN), vea este video oficial en YouTube:
https://www.youtube.com/watch?v=IXP0FlzU69M&feature=player_embedded.

En segundo lugar, vea esta otra página de AGESIC, la agencia de la Presidencia de la Sociedad de la Información: https://www.agesic.gub.uy/innovaportal/v/7654/1/agesic/la-historia-clinica-electronica-nacional-cada-vez-mas-cerca.html y la fecha de su publicación: 03/04/2019. Para esta fecha, la 'etapa 4' de HCEN ya estaba en marcha (desde el 27 marzo). Esto representó que 2.15 millones de historias clínicas, representando 18 millones de registros, fueron subidos como 'metadata' a la plataforma de HCEN. Estos registros pertenecen a los afiliados a 14 prestadores integrales de salud con más de 50 mil afiliados, que incluyen CASMU, La Española, Médica Uruguaya, varias de los prestadores de FEPREMI y las Emergencias Móviles más grandes, como UCM, SEMM y SUAT. La siguiente etapa, que largó el 30 abril, incluyó a los proveedores integrales con menos de 50 mil afiliados y a los Seguros, como SUMMUM, BlueCross, MP, Hospital Británico y Seguro Americano, además de las Emergencias Móviles más pequeñas.

Por lo tanto, si está afiliado a cualquier cobertura dentro del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), su 'metadata' estará subida a la plataforma. Es importante aclarar que esto no es algo que pueda evitarse o bloquearse, aunque cada persona puede determinar qué filtros quiere agregar al acceso a su información, como se verá más abajo.

Preguntémonos lo más importante: ¿En qué somos beneficiados por estar nuestros registros en la plataforma HCEN? ¿Están acaso nuestros datos accesibles a cualquiera en esta 'nube'? La respuesta es claramente que NO: la información que está en la plataforma NO CONTIENE datos 'granulares' o detalles sobre el contenido de las historias clínicas. En otras palabras: las anotaciones médicas, los resultados de los exámenes, las listas de medicación, las operaciones y los diagnósticos presentes y pasados, NO estarán listados. Sólo estarán en la plataforma y accesibles ante el requerimiento justificado por un profesional de la salud claramente identificado y autorizado, los registros que mostrarán que en fecha dd/mm/aaaa, se hizo una radiografía en el hospital HH, o que en fecha dd/mm/aaaa, tuvo una consulta con un dermatólogo, pero nada más. Ante la necesidad de necesitarse la información más detallada de estos registros, el profesional puede solicitar el acceso a los datos más finos. Esto puede suceder cuando uno es atendido por una Emergencia Móvil y se requiere saber algún antecedente clave, o bien ante una consulta a un servicio de una organización distinta del prestador primario, como sería una emergencia por un accidente a 500 km de donde reside la persona.

Esto constituye un paso firme y sólido en el camino a la INTEROPERABILIDAD de las historias clínicas, que pemite que registros de diferente origen sobre una misma persona, puedan integrarse, evitando la duplicación de exámenes de laboratorio o imágenes, poder conocer sobre alergias, además del riesgo de interacciones medicamentosas o el hecho de saber que se tiene un solo riñón o que nuestro apéndice fue extirpado cuando teníamos 10 años de edad. Muy pocas personas dirían que acceder a esta información sería dañino; mas bien: el daño claramente puede suceder en una situación en la que la información falta.

Mencioné más arriba que no hay forma de bloquear la subida de la 'metadata' (registros) a la plataforma HCEN. Sin embargo ES POSIBLE BLOQUEAR el acceso a los detalles más finos: anotaciones médicas, resultados, medicación, operaciones, diagnósticos, etc. Sin embargo, para poder hacerlo, el camino no es tan sencillo. Debe accederse a esta página: https://tramites.gub.uy/ampliados?id=5483,
donde se describe cómo se hace para bloquear el acceso a los detalles más finos de la historia clínica. Recordemos que POR DEFECTO, LA OPCIÓN ESTÁ MARCADA COMO 'SÍ' y que está en nosotros decidir si queremos asignar un 'NO', que puede ser a toda la información o sólo autorizar el acceso a un profesional en particular, o bien a nuestra Emergencia Móvil contratada. Puede, además, autorizarse el acceso por un período limitado entre fechas, volviendo luego a la situación original por la que habíamos optado.

Como dije, el camino no es tan sencillo: para hacerlo en línea se requiere tener una Cédula de Identidad con 'chip'. Si tenemos una Cédula clásica, debe gestionarse una identidad electrónica en uno de los Puntos de Atención Ciudadana (PAC), que están listados en: http://portal.gub.uy/wps/portal/peu/subhomes/pac, pero antes hay que llenar nuestros datos en:  https://tramites.gub.uy/ampliados?id=4991. Personalmente, ya hice este trámite, pero a pesar de la amabilidad y profesionalidad de la persona que me atendió en el PAC, las páginas no son un ejemplo de amigabilidad y debimos recurrir varias veces a la 'Mesa de Ayuda'.

Un detalle importante: aunque bloqueemos el acceso a los detalles de nuestra historia clínica, las reglamentaciones expresan, que en caso de emergencia extrema, el profesional de salud que nos está atendiendo, puede pedir que se 'rompa el vidrio' ('break the glass', en terminología internacional) y acceder a la información bloqueada. Además de estas situaciones clínicas puntuales y específicas, tanto el Ministerio de Salud Pública como el Poder Judicial, pueden acceder, en casos claramente justificados, a nuestra historia detallada. Sin embargo, esto no es algo nuevo, ya que las historias de papel siempre estuvieron al alcance de estos organismos y poderes.

A pesar de que pocos de mis familiares y antiguos pacientes tienen información sobre HCEN y qué está sucediendo con su información clínica, he recibido llamadas y correos preguntándome: "Doctor ¿qué debo hacer con mi información clínica? ¿Usted sugiere que bloquee el acceso a mis datos por HCEN?" Mi respuesta ha sido uniformemente que NO voy a bloquear el acceso por parte de HCEN a mi información, ya que quiero que esté disponible para cualquier profesional que deba tomar decisiones sobre mi salud. Comprendo que no todas las personas compartirán mi sentir y que puede que inicialmente prefieran bloquear el acceso a su información, hasta ver cómo sigue el programa HCEN. De todos modos, siempre será interés de la mayoría que, ante una eventualidad quizá inesperada, quien nos atiende tenga acceso a todos nuestros antecedentes relevantes.

Un detalle importante es que el acceso a nuestra información tendrá trazabilidad total. Una persona puede tener la lista de todos quienes han accedido a sus registros y a los detalles de su historia, con fecha, hora y a qué se accedió. Si este acceso no es favorable a los intereses del paciente y su salud o fue injustificado o no autorizado por el paciente, quien lo haya hecho puede ser procesado civil y hasta penalmente, sea un profesional individual, una entidad privada o pública y hasta una agencia del gobierno.

Nota: Toda la información detallada arriba es de acceso público en los sitios de la Presidencia y de AGESIC. Sin embargo, como paciente y como clínico ahora retirado, creo que algunos detalles del programa HCEN necesitan algunas clarificaciones, además de querer expresar mi opinión personal sobre cómo permitiré el acceso a mi información clínica.

Leyes y Decretos relevantes:

  • Ley 19355 Art 466 19/12/2015.
  • Decreto Reglamentario 242/017 31/08/2017.
  • Ley 19679 Art 194 (Rendición de Cuentas) 15/10/2018.
  • Decreto Reglamentario 122/019 29/04/2019.



2019/04/06

The Digital Divide


Last month I mentioned Yuval Noah Harari’s mind- and imagination-challenging book 21 Lessons for the 21st Century (New York: Spiegel & Rau, 2018) which I certainly recommend as excellent reading. This is the same author of the best-sellers Sapiens and Homo Deus, which describe the history and potentialities of humankind. In 21 Lessons, of which a full one fifth at the end of the book is researched references, the author tries to imagine what our present civilisation will look like, not in the next century, but barely three decades, from now – 2050 – a year that by a slim chance I may be still alive (but maybe not aware of my space-time coordinates at nearly 98 years old). The speed at which changes are taking place globally will affect every one of us and all our activities and relationships.

One of the major changes has to do with the progressive digitalisation of everything. Everything – we included – will have a digital identity (or more than one). As connectivity between everything upgrades from 4G to 5G (and eventually 6G) networks, the IoT (internet of things) will be our new reality. The catch here is ‘our’… who is going to be the able to say he or she belongs to this Brave New World? In his book, Harari is very concerned that a digital divide will separate those who have access and can use the new techno-informational tools from those who don’t. This will happen, we like it or not, because the changes are already outstripping what our educational systems are capable of doing to catch up, plus the changes in what the meaning of work will be for the present or immediate generation entering the workforce… or what will ‘workforce’ mean? This goes beyond what Karl Marx described nearly two centuries ago, when he viewed that the dispossessed and impoverished proletariat would eventually take over to establish a new just social order. Harari describes those who’ll be outside the digital world as relegated to what he describes as ‘irrelevance’ – which leaves them powerless and excluded from a world controlled by a few, who produce for the few and focus on the future of the few.

Healthcare will not be foreign to these changes. Buzzwords as ‘personalised’ and ‘precision’ medicine, which appear in the medical and lay press, hold promise and hope for controlling many diseases and maybe even stretching our lifespan to more than 100 years for the majority – but who’s going to benefit? The concept of ‘hospital’ will be shattered by the tools of telemedicine, remote monitoring and care provided at home or anyplace. Assembly-line medicine, with waiting lists and waiting room will mean nonsense – at least for those who have access to the digital tools – but may live in diehard mode for those left behind by the digital divide.

This is not going to happen in the future – it’s taking place gradually and steadily as we speak and as I type this article. It’s also occurring with the backdrop of global warming, climate disasters and political backtracking to the irrational nationalisms and extremisms that marked the first half of the 20th Century. Healthcare can be both a commodity and a right, but the divide will make this contrast cruel.

In mid-March, I gave my fourth yearly presentation to students of Computing of the Facultad de Ingeniería (UdelaR), on my pet subject ‘Impact of the Information and Communication Technologies on the Doctor-Patient Relationship’. Up to last year, my presentation was built on the slides of the previous years, but this time I revamped the whole show. My first slide stated in bold letters: ‘MEDICINE AS WE PRACTISE IT NOW IS OBSOLETE’ – certainly mind-boggling but I hope was a stimulus for out-of-the-box thinking. Unfortunately, Healthcare Informatics as a subject, is taught not at the Facultad de Medicina, but at the Facultad de Ingeniería and nationally is well advanced by AGESIC-Salud.uy, the think-tank that is nested within the Uruguayan Presidency. Healthcare professionals are being trained for the past – like playing Mario Bros instead of Fortnite.

2019/03/08

Is Artificial Intelligence going to replace healthcare professionals?

What is the square root of 8? Fifty years ago, our math teacher would show us how to do it with pencil and paper. Before exiting high school, we would use 4 or 5 figure tables to find out, or maybe we had a slide ruler in our desk or schoolbag to do it even faster. Well, that was probably as late as the 60s, but since the 70s most of us got used to using electronic calculators, which were initially bulky and more suited for desktop use, until they eventually developed into handheld, pocket-sized, push-button devices. By the turn of the millennium, even cumbersome analogic cellphones could do most of our calculations, but nothing compares to the power of present-day smartphones, which outstrip the original calculators in power and speed, when we use the app on the touchscreen. 

I frequently use this example, whenever I hear comments about computers replacing our brains, leading to down-wiring our neuronal connections to pre-human, primate levels. Few of us would, at this point, bother about how to calculate square roots with pencil and paper. I could barely even guess at how I did it: I’d have to Google or check Wikipedia for the answer and later wouldn’t even bother to find out again. Even this latter example takes us back to how we mine for information. Libraries at this point of history are virtual: being a bookworm investigator is going to take us nowhere. Patients Google their symptoms to the point of self-diagnosing, a practice which, for the time-being, is more risky than safe, but… will this always be so? For those of us who have read Yuval Noah Harari’s 21 Lessons for the 21st Century (New York: Spiegel & Rau, 2018) the answer is clear: the power of computational algorithms, machine and deep learning via neural networks, will create a new reality for humans. The question is: will this be analogous to the handheld calculators cum smartphone apps? 

For the time-being, making a diagnosis out of symptoms, physical findings and personal, social and family history is pretty complex. It needs human interaction, a certain amount of guesswork and intuition, left and right-brain approaches to problems, plus the interpretation of all the information in the background of past experiences of the physician, under similar or analogous situations. Although we’re all aware that there are investigators out there working on this, it may be a while before we have reliable artificial intelligence (AI) doing doctors’ diagnostic work – but just don’t think it’ll never happen. 

An area where AI does excel at present is in the interpretation of images. In a sense, it mimics or reproduces what humans do looking at raw data (figures, shapes, colours) via our eyes, retina, occipital cortex and the connections to the rest of the brain. Images in medicine are everywhere: the skin (dermatology), the retina (ophthalmology), x-rays, CTs, MRIs (radiology), pathology slides (pathology). AI algorithms have beat top-notch specialists in making diagnoses of malignant melanoma, early signs of diabetic retinopathy, identification of lung nodules predictive of malignancy and cell and tissue patterns in slides that predict serious illnesses. Recall that, back in 1997, Deep Blue beat Garry Kasparov at chess, so this shouldn’t surprise us. 

Does this mean that dermatologists, ophthalmologists, radiologists and pathologists will be replaced by AI algorithms (plus all the other medical specialties lining up in death row…)? I may surprise my readers with a YES answer, but I’ll have to explain myself. As AI progressively replaces our cognitive processes, those doctors who do not ramp up their knowledge on the use of algorithms, will experience the extinction of the paper and pencil square root calculations. 

Therefore the answer to the question in the title is clearly that AI will come after our physician jobs in our present state and make them obsolete and unmarketable. This will surely take place with the coming generation of Centennials (those born after the year 2000). Although many believe that AI will degrade our brains to a primitive state, my impression is otherwise: AI is just another tool that humans have invented, since the spark of intelligence, as portrayed in the memorable Stanley Kubrick film 2001: A Space Odyssey, when the apes encounter the monolith and make the leap into the use of technology, using bones as weapons to defend themselves from their enemies. 

2018/11/18

Medicina Mínimamente Disruptiva - y la revolución de los pacientes, según el Dr Víctor Montori

En algún momento de la vida, nuestra salud empieza a recorrer caminos poceados y puede convertirse en una montaña rusa. Luego de los 60 años, la mayoría de las personas tienen algún tipo de enfermedad crónica, especialmente hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, diabetes, problemas articulares, enfermedad pulmonar, falla renal, alguna deficiencia nutricional (o exceso en el caso de los obesos), todo esto sin contar con el riesgo de desarrollar una enfermedad maligna, para la cual estar entrado en años es el riesgo mayor. En nuestras sociedades industrial, post-industrial y la presente de la información, todos estamos en rumbo de colisión con el sistema de salud, ya sea ver a un médico en el consultorio, concurriendo a las emergencias, pasando días en una cama de un hospital, hacernos estudios, recibiendo apoyo en nuestra casa y por supuesto, tragando pastilla tras pastilla rumbo a nuestro futuro, con la intención de mantener controlados nuestros padecimientos.

Todo esto tiene tremendas consecuencias en todas las áreas de la existencia humana. Es altamente demandante de tiempo, de energía, de dinero, de nuestras familias y cuidadores y sobre la economía nacional y global, donde el gasto en salud ronda entre 10 y 20% del produto nacional bruto, tratando de alcanzar a las demandas crecientes. Un esfuerzo bien intencionado de los sistemas de salud y de las sociedades científicas es diseñar guías clínicas eficientes, costo-efectivas y basadas en la evidencia disponible, para eliminar la variación excesiva en los estudios y tratamientos y controlar así los gastos en salud que se están disparando. Los médicos, los sistemas de salud y los pacientes, están actualmente acosados por estas guías clínicas que en alguna medida responden a bases científicas, al 'lobby' de las industrias del diagnóstico y farmacéutica (con riesgo de conflictos de intereses de quienes redactan las guías) y al discurso políticamente correcto de los ministerios de salud, que no dejan de usar la palabra 'protocolos' cuando son entrevistados por los periodistas. Para los médicos, este discurso también existe, ya que es importante demostrar que se está al tanto de la última versión de las guías de su especialidad.

El problema es que las guías son específicas para cada enfermedad. Por ejemplo, las más recientes guías para la hipertensión arterial de USA y Europa, que difieren en algunos detalles, son aplicables sólo en un 'vacío', donde las demás enfermedades que padecen los mayores son ignoradas o relegadas al juicio clínico del médico, si las guías entran en conflicto con la realidad del paciente. En algunos países y sistemas de salud, los médicos son premiados económicamente, por aplicar las guías a cada pacíente, aunque esto represente usar dos, tres o más de ellas para cubrir todas sus enfermedades. De no hacerlo, los médicos corren riesgo de ser penalizados con descuentos en su ingreso. Debido a ello, no sorprende que los pacientes con más de una enfermedad crónica requieran múltiples controles, consultas de seguimiento y medicamentos, además de ser considerados 'incumplidores' si, en forma parcial o completa, no se doblegaron a los dogmas de las guías aplicadas a su caso.

El concepto de Medicina Mínimamente Disruptiva fue creado por el Dr Víctor Montori, un médico peruano, especializado en diabetología, quien actualmente es docente y atiende en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, USA. La diabetes está en el entrecruzamiento de las enfermedades metabólicas, endocrinas, cardiovasculares y renales, para mencionar las más comunes. Su experiencia de décadas le ha enseñado que los pacientes viven sus vidas en forma totalmente disruptiva por lo que denomina medicina industrial, con médicos que están más presionados para cumplir con el sistema, por encima de contactar con lo que más valoran sus pacientes. Las razones de esto son múltiples: presupuestos reducidos ('si no hay plata, no hay misión'), la necesidad de ver a cada vez más pacientes en tiempos acotados (se valora la productividad más que la conexión), sin contar los sistemas de premio y castigo por no responder a las presiones. El Dr Montori concluye: "Los pacientes son tratados, según las guias diseñadas para pacientes como éste, en vez de serlo como este paciente."

Leí recientemente el libro del Dr Montori Por qué nos rebelamos (Why We Revolt: Amazon, Kindle, 2017, en inglés), donde en forma muy aguda muestra lo que su experiencia le ha enseñado. El clama por una revolución de los pacientes, donde los médicos, enfermeros y demás profesionales de la salud pueden atender en un modo intemporal, conectándose en forma más profunda, sin las limitaciones de las restricciones y presiones de la salud brindada en modo industrial. La atención y los cuidados no deben ser disruptivos de las vidas de los pacientes. La evidencia debe ser compartida, discutida, aplicada y adaptada, dentro de los límites éticos, a la realidad de los pacientes, quienes deben guiar a los profesionales hacia lo que más les importa y tiene sentido para ellos. Las guías diseñadas científicamente, merecen una mejor encarnación en la vida de los pacientes y sólo una profunda e intemporal relación puede hacerlo posible. Los pacientes deben guiar y ser seguidos por quienes los atienden, los cuidan y especialmente por los líderes de las organizaciones de la salud que tengan la voluntad de transformar la realidad disruptiva actual.

Al la mediana o a la larga, todos vamos ser pacientes crónicos algún día, si vivimos lo suficiente.

Dr Jorge C Stanham

2018/11/17

¿Cómo funciona la TeleMedicina?

Quienes me siguen por LinkedIn y en este blog ya me conocen como fuertemente partidario de la TeleMedicina. De hecho, durante más de 20 años, la he ejercido con las herramientas de la informática e Internet, en forma de e-mail, mensajería de la historia clínica electrónica, SMS, WhatsApp y (para mi desesperación) por mensajería de Facebook. Además, al menos por ahora: ¡es gratis!

Los servicios de salud son reconocidos por ser lentos en incorporar los cambios en la forma como nos comunicamos y conectamos los humanos, especialmente cuando tiene que ver con el rol del médico como prestador del servicio. Para cuando los médicos hemos adoptado los cambios, éstos ya son naturales en la administración, los servicios contables, el marketing y aún en algunos servicios diagnósticos. Frecuentemente traigo a colación al personaje mitológico griego Procrustes, quien tenía una posada para viajeros y visitantes, pero disponía de un único modelo de cama, de una longitud fija. Para quenes eran más cortos que la cama, los estiraba hasta que igualaban su longitud y para los que eran más largos, les cortaba lo que sobresalía. La medicina tal cual es ejercida, es modelada en gran medida como la cama de Procrustes: dependemos exclusivamente en la consulta presencial cara a cara, lo que significa que debemos ubicar al médico y al paciente en esa singularidad de espacio-tiempo que llamamos consulta, nunca remota y siempre al mismo tiempo. La consecuencia es que atendemos análogamente a un modelo industrial de línea de montaje, lo cual es causa de listas de espera, visitas innecesarias a los servicios de emergencia, llegando a perderse tiempo precioso. Este modelo de una sola herramienta es la consecuencia de arrastar lo que era posible en la mitad del siglo XX y forzar esta realidad encima de los modelos multimodales de relacionamiento entre personas y profesionales del siglo XXI. Hace años, un experto en mejoría continua de calidad dijo: "Todos los sistemas están diseñados para producir los resultados que obtienen." Otros citan a la trampa de la insanía de Einstein: no puede resolverse un problema usando los mismos procesos que nos llevaron a él.

Volvamos a la TeleMedicina. La parte 'tele' es la definición clave: el servicio es prestado desde una ubicación diferente, es decir, el paciente y el médico no están geográficamente en el mismo lugar. Con este primer concepto aclarado, ingresamos el segundo: el servicio puede ser prestado en forma simultánea (sincrónica) o diferida (asincrónica). Recordemos la clásica llamada telefónica al o por el médico: sería 'tele' (a distancia) y 'sincrónica' (al mismo tiempo). Expandamos esta realidad a Skype, agregando imagen de video y ya se parece más al presente ¿no? Pensemos en el e-mail: es 'tele' y 'asincrónico'. En la interfase de ambas formas  estaría el 'chateo' ('tele' y 'cuasi-sincrónico'), como sucede son el SMS y WhatsApp. (Por qué esto no está sucediendo en forma generalizada será explicado luego.) Para comenzar, digamos que hay tres tipos de TeleMedicina:

  1. Sincrónica. Del mismo modo que en la clásica llamada telefónica, el paciente y el médico interactúan a través de Internet, habitualmente viéndose mutuamente (como en Skype). Recientemente, he conocido que varios psiquiatras y psicoterapeutas hacen el seguimiento de sus pacientes usando tecnología de audio-video sincrónica, con buenos resultados y un alto nivel de satisfacción. Este tipo de TeleMedicina es muy adaptable para la prestación de servicios de salud mental, quizá porque depende menos de un examen físico o bien que este examen ha sido ya realizado por otro profesional y no es relevante para el problema que se está atendiendo.
  2. Archivar y enviar (Store and forward). Esta modalidad, por definición, es asincrónica. Los e-mails serían típicos de esta forma de interactuar: la información es registrada, archivada y luego enviada al médico, quien responderá y dará recomendaciones o pedirá más información. Los pacientes pueden recibir sus resultados de laboratorio en la app de su celular, que luego reenviarán  a su médico. Las interconsultas, segundas opiniones, el envío de imágenes y resultados de laboratorio a sitios remotos incluso al otro lado del planeta, es otro ejemplo de 'archivar y enviar'. En Norteamérica y Europa, se envían imágenes diagnósticas para ser interpretados por radiólogos altamente especializados en la India, acortando los tiempos de devolución al aprovechar la diferencia horaria.
  3. Monitoreo remoto. Tanto los países más como los menos desarrollados, deben hacer frente a prestar servicios a localidades remotas, a personas cada vez más añosas y limitadas a su residencia, que padecen enfermedades crónicas no trasmisibles, cada vez más prevalentes. El modelo procrusteano es insuficiente e incapaz de dar respuesta a estas demandas. El autocuidado y el automonitoreo mediante dispositivos 'usables' o aparatos de registro confiables, produce información que puede ser manejada remotamente (tele) en forma asincrónica o sincrónica, e incluso por otros profesionales de salud entrenados, no necesariamente por médicos. Incluso las personas más jóvenes 'sanas pero preocupadas' se sentirán más seguras usando estos vínculos con sus profesionales de salud.
Entonces ¿por qué la Telemedicina no es aún una realidad generalizada? Algunos señalan a los médicos como el cuello de botella, ya que nosotros (los médicos) estamos ya sobrecargados de trabajos y tareas y con nuestras mentes y manos repletas por el modelo procrusteano. Por otro lado, no es habitual que se pague por los servicios de TeleMedicina, entonces ¿por qué brindarlo y tener que trabajar más rato? - aún siendo potencialmente beneficioso para muchos pacientes. Algunos, con razón, citan motivos de confidencialidad y cyberseguridad, además del vacío legal y la responsabilidad profesional, sin contar la forma de cómo documentar estas interacciones en la historia electrónica del paciente. Aunque muchos señalan que no es posible realizar un examen físico por medio de Internet, esto puede algún día cambiar. De hecho, las consultas de seguimiento, las repeticiones de medicación prescrita y los exámenes de control pueden ser realizadas en forma segura, evitando forzar que los pacientes deban agendarse, esperar y desplazarse para tener una consulta presencial para cada problema.

En suma: La TeleMedicina no sólo ahorra tiempo, evita traslados y puede ser tan confiable como la tradicional consulta presencial, sino que puede ser aún mejor, cuando se usa con flexibilidad y encima - o incluso en vez de - lo que estamos haciendo ahora. Tenemos que empezar a pensar fuera de nuestros esquemas, como lo señalaban el experto en mejora continua de calidad y Einstein.

Dr Jorge C Stanham

2018/10/27

Minimally Disruptive Medicine - a concept borrowed from Dr Víctor Montori



At some point in life, our health enters bumpy-road or even roller-coaster mode. After age 60, most persons have some form of chronic ailment, mostly in the arenas of hypertension, heart failure, diabetes, arthritis, lung disease, kidney failure, some nutritional deficiency (or excess as in those who are overweight), not to mention the risk of developing some form of malignant disease, of which progressive ageing is the major risk factor. In our industrial, post-industrial and present information society, we’re all in collision course with the health sector, be it seeing doctors in their surgeries, visiting A&E, spending time in a hospital bed, getting tests, receiving home support and, of course, pill-popping our way into our individual futures, so as to keep all our ailments in check.

All this has tremendous consequences on all areas of our human existence. It is taxing on our time, our energy, our everyday expenses, our families and caregivers and on the national and global economy, with healthcare expenditures running anywhere between 10 and 20% of any national budget trying to keep up with demands. A good-intentioned effort by health systems and specialty societies is to design efficient, cost-effective and evidence-based guidelines, attempting to minimise excessive variation in care and runaway costs. Doctors, health systems and patients are nowadays bombarded by so-called ‘guidelines’ that are the result of genuine scientific fact, industry lobbying to promote certain services, devices or drugs (and some conflicts of interest in the mix, of course), political correctness (yes! – health ministers always use the word ‘protocols’ as a minimal percentage of their lexicon – just listen to the next interview on any of our local TV channels) and last but not least, doctors who boast they are knowledgeable of the latest issue of any guideline.

The problem is that guidelines are disease-specific. For example, the recent European or US guidelines for hypertension may differ slightly (understandable) but are applicable only in a vacuum where the other ailments any senior citizen is suffering from are ‘ignored’ – or relegated to ‘clinical judgement’ by the doctor if conflicting with the patient’s reality. This is piled up on the fact that some health systems reward providers for sticking to accepted guidelines, even if this means using two, three or more of them to cover all of the patient’s chronic diseases. No wonder that patients with more than one chronic condition need multiple checks, tests, follow-ups, medications – not to mention being labelled ‘non-compliant’ if found guilty of scoring low on abiding by the dogmas of conflicting recommendations.

The concept of minimally disruptive medicine was coined by Peruvian-born physician-diabetologist Dr Víctor Montori, who at present works at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. Diabetes is at the crossroads of metabolic, endocrine, cardiovascular and renal diseases, to mention the most common. His decades-long experience has shown that patients have their lives absolutely disrupted by what he calls ‘industrial medicine’, as doctors are required to abide within the system rather than to connect with what matters most to their patients. The reasons are manifold: restricted budgets (‘no money, no mission’), the need to see many patients in limited timeframes (productivity is valued more than connectedness), not counting the prizes of complying with the guidelines (P4P = pay for performance) and… penalisation ($) for not doing so. The consequence: patients are treated according to the guidelines directed at ‘patients like this’, rather than tailoring treatment to ‘like this patient’.

I recently read his book “WHY WE REVOLT” (Amazon, Kindle, 2017) where he makes excellent points on what his practice has taught him. He calls for a ‘patient revolution’, where care can be provided in ‘timeless’ mode, connecting patients with caregivers (physicians, nurses, technicians) at a deeper level, unhurried, unharried, unhassled and unharrassed (my words) by the constraints and pressures of industrial assembly-mode medicine. Care should not be disruptive of people’s lives. Evidence should be shared, discussed and what is to be done should be adapted, within ethical limits, to the reality of the patient, who should guide providers to what matters most to them. Scientifically-developed guidelines deserve a better ‘incarnation’ in patients’ lives and only a deeper and timeless relationship can do this. Patients should lead, followed by their professional caregivers and by the leaders of the healthcare organisations who have the will and means of transforming the present disruptive reality. In the end, we’re all going to become chronic patients someday, if we live enough.


2018/10/06

How does TeleMedicine work?

I recently posted this article in The British Society Contact Newsletter (October 2018 issue)
Dr Jorge C Stanham MBE (a Spanish version will follow shortly)

Those who dare follow me on LinkedIn and my blog are already aware that I’m all for TeleMedicine. In fact, for more than 20 years, I’ve practised it with the tools of informatics and the Internet, be it e-mail, electronic health record messaging, SMS, WhatsApp – and (to my despair) via Facebook messaging. Plus, for the time-being, it’s all for free!

Healthcare is notorious for being the latecomer to every bandwagon that has changed the way humans manage information and connect, especially when it comes to the physician part of providing the services. When doctors do get involved in a change, it has already happened in administration, accounting, marketing and even diagnostic services. I frequently refer to the Greek mythological character Procrustes, who had a lodge for visitors and travellers, but had only a one-size-fits all bed model. For those shorter than the bed, he’d stretch the poor host to reach the bed size and for those longer, he’d cut off whatever exceeded the bed’s limits. Medicine as practised, is enormously Procrustean: we rely on the one-on-one and face-to-face model, which means that we strive to fit a doctor and a patient in that time-space singularity called an office visit: never remote and always at the same time. Consequence: assembly-line-industrial-model medicine, leading to queues, waiting lists, unneeded emergency room visits and even, losing precious time. This single-tool model is the consequence of expanding what was possible in the middle of the 20th and forcing it on the multidimensional modes of relating people and professionals of the 21st century. A Continuous Quality Improvement (CQI) pioneer once said: “Every system is designed to produce the results that it gets.” Many cite Einstein’s ‘insanity trap’: you cannot get out of a problem using the same resources that got you into it.

So, back to TeleMedicine. The ‘tele’ part is the first (and defining) key: the service is provided from a distant location ie, the patient and the provider/doctor are not located in the same place. With this concept in mind, we enter the second key: the service can be provided at the same (synchronous) or at a different (asynchronous) time. Let’s remember the old-fashioned phone call to or from the doctor: this would be ‘tele’ (at a distance) and synchronous (at the same time). Expand this to Skype and we add video (sounds more like the present, doesn’t it?). Think about e-mail: its ‘tele’ and asynchronous. Interfacing the two models would be chatting (‘tele’ and nearly synchronous) as can happen with SMS or WhatsApp. (Why this isn’t happening in a generalised way will be explained later.) To start, there are three types of Telemedicine:

1.       Synchronous. Just like the good old phone call, the patient and the provider interact over the internet, usually in view of each other (like Skype). Recently, I’ve been aware that some psychiatrists and psychotherapists follow up on their patients using synchronous audio-video technology, with good results and a high degree of satisfaction. That this type of TeleMedicine is well-suited for mental health if probably a reflection that a physical exam is not needed, or that it has been performed previously by another doctor and not relevant to the problem at hand.

2.       Store-and-forward. This is, by definition, asynchronous. E-mails would be typical of this interaction: information is recorded, saved/stored and sent/forwarded to the doctor/provider, who’ll respond and give recommendations or requests for further info. Receiving results from a lab on a patient’s mobile phone app, which is then forwarded to the doctor, is just another form. Consultations, second opinions, sending images and lab test results to remotely (even across the globe) located professionals or clinics, is store-and-forward. Sending everyday diagnostic images from North America or Europe to highly trained radiologists in India for interpretation, shortens the turnaround time for reports, making use of the different day/night time zones.

3.       Remote patient monitoring. The world, both in developed and in developing countries, has to face the fact that providing services to remote locations, to a progressively ageing and home-bound population, plus the burden of chronic, non-communicable diseases, cannot be handled with the present tools of Procrustean medicine. Self-care and monitoring with wearables or trusted diagnostic home devices, produces information that can be managed remotely (tele) in asynchronous or synchronous modes and by non-physician healthcare professionals. Even the younger ‘worried well’ population will feel secure with this type of relationship with their healthcare providers.

So why isn’t TeleMedicine happening in a widespread way? Some point at doctors as the main bottleneck, as we (doctors) are already hard-worked and have our hands (and minds) already full with the Procrustean model of assembly-line medicine. Besides, most TeleMedicine services are not reimbursed (payed for) – so why offer it, having to work longer? – even if it’s maybe notoriously beneficial for some patients. Many cite confidentiality and cybersecurity issues (true) and the liability of a regulatory vacuum and how to document the doctor-patient interactions in the electronic health record. Although many cite that physical examination cannot be reliably performed over the internet (this may change), in fact many follow-ups, most medication refills and follow-up tests can be done safely, without forcing patients to book, wait and see their doctor personally, for every single issue.

In a nutshell: Telemedicine saves time, the need for displacement and can be as reliable as traditional one-on-one and face-to-face medical practice, or even better, when used flexibly and in addition – or in place of – what we’re doing now. We only need to start thinking outside of the box, like the CQI improvement author and Einstein said.