Medicina Mínimamente Disruptiva - y la revolución de los pacientes, según el Dr Víctor Montori

En algún momento de la vida, nuestra salud empieza a recorrer caminos poceados y puede convertirse en una montaña rusa. Luego de los 60 años, la mayoría de las personas tienen algún tipo de enfermedad crónica, especialmente hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, diabetes, problemas articulares, enfermedad pulmonar, falla renal, alguna deficiencia nutricional (o exceso en el caso de los obesos), todo esto sin contar con el riesgo de desarrollar una enfermedad maligna, para la cual estar entrado en años es el riesgo mayor. En nuestras sociedades industrial, post-industrial y la presente de la información, todos estamos en rumbo de colisión con el sistema de salud, ya sea ver a un médico en el consultorio, concurriendo a las emergencias, pasando días en una cama de un hospital, hacernos estudios, recibiendo apoyo en nuestra casa y por supuesto, tragando pastilla tras pastilla rumbo a nuestro futuro, con la intención de mantener controlados nuestros padecimientos.

Todo esto tiene tremendas consecuencias en todas las áreas de la existencia humana. Es altamente demandante de tiempo, de energía, de dinero, de nuestras familias y cuidadores y sobre la economía nacional y global, donde el gasto en salud ronda entre 10 y 20% del produto nacional bruto, tratando de alcanzar a las demandas crecientes. Un esfuerzo bien intencionado de los sistemas de salud y de las sociedades científicas es diseñar guías clínicas eficientes, costo-efectivas y basadas en la evidencia disponible, para eliminar la variación excesiva en los estudios y tratamientos y controlar así los gastos en salud que se están disparando. Los médicos, los sistemas de salud y los pacientes, están actualmente acosados por estas guías clínicas que en alguna medida responden a bases científicas, al 'lobby' de las industrias del diagnóstico y farmacéutica (con riesgo de conflictos de intereses de quienes redactan las guías) y al discurso políticamente correcto de los ministerios de salud, que no dejan de usar la palabra 'protocolos' cuando son entrevistados por los periodistas. Para los médicos, este discurso también existe, ya que es importante demostrar que se está al tanto de la última versión de las guías de su especialidad.

El problema es que las guías son específicas para cada enfermedad. Por ejemplo, las más recientes guías para la hipertensión arterial de USA y Europa, que difieren en algunos detalles, son aplicables sólo en un 'vacío', donde las demás enfermedades que padecen los mayores son ignoradas o relegadas al juicio clínico del médico, si las guías entran en conflicto con la realidad del paciente. En algunos países y sistemas de salud, los médicos son premiados económicamente, por aplicar las guías a cada pacíente, aunque esto represente usar dos, tres o más de ellas para cubrir todas sus enfermedades. De no hacerlo, los médicos corren riesgo de ser penalizados con descuentos en su ingreso. Debido a ello, no sorprende que los pacientes con más de una enfermedad crónica requieran múltiples controles, consultas de seguimiento y medicamentos, además de ser considerados 'incumplidores' si, en forma parcial o completa, no se doblegaron a los dogmas de las guías aplicadas a su caso.

El concepto de Medicina Mínimamente Disruptiva fue creado por el Dr Víctor Montori, un médico peruano, especializado en diabetología, quien actualmente es docente y atiende en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, USA. La diabetes está en el entrecruzamiento de las enfermedades metabólicas, endocrinas, cardiovasculares y renales, para mencionar las más comunes. Su experiencia de décadas le ha enseñado que los pacientes viven sus vidas en forma totalmente disruptiva por lo que denomina medicina industrial, con médicos que están más presionados para cumplir con el sistema, por encima de contactar con lo que más valoran sus pacientes. Las razones de esto son múltiples: presupuestos reducidos ('si no hay plata, no hay misión'), la necesidad de ver a cada vez más pacientes en tiempos acotados (se valora la productividad más que la conexión), sin contar los sistemas de premio y castigo por no responder a las presiones. El Dr Montori concluye: "Los pacientes son tratados, según las guias diseñadas para pacientes como éste, en vez de serlo como este paciente."

Leí recientemente el libro del Dr Montori Por qué nos rebelamos (Why We Revolt: Amazon, Kindle, 2017, en inglés), donde en forma muy aguda muestra lo que su experiencia le ha enseñado. El clama por una revolución de los pacientes, donde los médicos, enfermeros y demás profesionales de la salud pueden atender en un modo intemporal, conectándose en forma más profunda, sin las limitaciones de las restricciones y presiones de la salud brindada en modo industrial. La atención y los cuidados no deben ser disruptivos de las vidas de los pacientes. La evidencia debe ser compartida, discutida, aplicada y adaptada, dentro de los límites éticos, a la realidad de los pacientes, quienes deben guiar a los profesionales hacia lo que más les importa y tiene sentido para ellos. Las guías diseñadas científicamente, merecen una mejor encarnación en la vida de los pacientes y sólo una profunda e intemporal relación puede hacerlo posible. Los pacientes deben guiar y ser seguidos por quienes los atienden, los cuidan y especialmente por los líderes de las organizaciones de la salud que tengan la voluntad de transformar la realidad disruptiva actual.

Al la mediana o a la larga, todos vamos ser pacientes crónicos algún día, si vivimos lo suficiente.

Dr Jorge C Stanham

¿Cómo funciona la TeleMedicina?

Quienes me siguen por LinkedIn y en este blog ya me conocen como fuertemente partidario de la TeleMedicina. De hecho, durante más de 20 años, la he ejercido con las herramientas de la informática e Internet, en forma de e-mail, mensajería de la historia clínica electrónica, SMS, WhatsApp y (para mi desesperación) por mensajería de Facebook. Además, al menos por ahora: ¡es gratis!

Los servicios de salud son reconocidos por ser lentos en incorporar los cambios en la forma como nos comunicamos y conectamos los humanos, especialmente cuando tiene que ver con el rol del médico como prestador del servicio. Para cuando los médicos hemos adoptado los cambios, éstos ya son naturales en la administración, los servicios contables, el marketing y aún en algunos servicios diagnósticos. Frecuentemente traigo a colación al personaje mitológico griego Procrustes, quien tenía una posada para viajeros y visitantes, pero disponía de un único modelo de cama, de una longitud fija. Para quenes eran más cortos que la cama, los estiraba hasta que igualaban su longitud y para los que eran más largos, les cortaba lo que sobresalía. La medicina tal cual es ejercida, es modelada en gran medida como la cama de Procrustes: dependemos exclusivamente en la consulta presencial cara a cara, lo que significa que debemos ubicar al médico y al paciente en esa singularidad de espacio-tiempo que llamamos consulta, nunca remota y siempre al mismo tiempo. La consecuencia es que atendemos análogamente a un modelo industrial de línea de montaje, lo cual es causa de listas de espera, visitas innecesarias a los servicios de emergencia, llegando a perderse tiempo precioso. Este modelo de una sola herramienta es la consecuencia de arrastar lo que era posible en la mitad del siglo XX y forzar esta realidad encima de los modelos multimodales de relacionamiento entre personas y profesionales del siglo XXI. Hace años, un experto en mejoría continua de calidad dijo: "Todos los sistemas están diseñados para producir los resultados que obtienen." Otros citan a la trampa de la insanía de Einstein: no puede resolverse un problema usando los mismos procesos que nos llevaron a él.

Volvamos a la TeleMedicina. La parte 'tele' es la definición clave: el servicio es prestado desde una ubicación diferente, es decir, el paciente y el médico no están geográficamente en el mismo lugar. Con este primer concepto aclarado, ingresamos el segundo: el servicio puede ser prestado en forma simultánea (sincrónica) o diferida (asincrónica). Recordemos la clásica llamada telefónica al o por el médico: sería 'tele' (a distancia) y 'sincrónica' (al mismo tiempo). Expandamos esta realidad a Skype, agregando imagen de video y ya se parece más al presente ¿no? Pensemos en el e-mail: es 'tele' y 'asincrónico'. En la interfase de ambas formas  estaría el 'chateo' ('tele' y 'cuasi-sincrónico'), como sucede son el SMS y WhatsApp. (Por qué esto no está sucediendo en forma generalizada será explicado luego.) Para comenzar, digamos que hay tres tipos de TeleMedicina:

1. Sincrónica. Del mismo modo que en la clásica llamada telefónica, el paciente y el médico interactúan a través de Internet, habitualmente viéndose mutuamente (como en Skype). Recientemente, he conocido que varios psiquiatras y psicoterapeutas hacen el seguimiento de sus pacientes usando tecnología de audio-video sincrónica, con buenos resultados y un alto nivel de satisfacción. Este tipo de TeleMedicina es muy adaptable para la prestación de servicios de salud mental, quizá porque depende menos de un examen físico o bien que este examen ha sido ya realizado por otro profesional y no es relevante para el problema que se está atendiendo.
2. Archivar y enviar (Store and forward). Esta modalidad, por definición, es asincrónica. Los e-mails serían típicos de esta forma de interactuar: la información es registrada, archivada y luego enviada al médico, quien responderá y dará recomendaciones o pedirá más información. Los pacientes pueden recibir sus resultados de laboratorio en la app de su celular, que luego reenviarán  a su médico. Las interconsultas, segundas opiniones, el envío de imágenes y resultados de laboratorio a sitios remotos incluso al otro lado del planeta, es otro ejemplo de 'archivar y enviar'. En Norteamérica y Europa, se envían imágenes diagnósticas para ser interpretados por radiólogos altamente especializados en la India, acortando los tiempos de devolución al aprovechar la diferencia horaria.
3. Monitoreo remoto. Tanto los países más como los menos desarrollados, deben hacer frente a prestar servicios a localidades remotas, a personas cada vez más añosas y limitadas a su residencia, que padecen enfermedades crónicas no trasmisibles, cada vez más prevalentes. El modelo procrusteano es insuficiente e incapaz de dar respuesta a estas demandas. El autocuidado y el automonitoreo mediante dispositivos 'usables' o aparatos de registro confiables, produce información que puede ser manejada remotamente (tele) en forma asincrónica o sincrónica, e incluso por otros profesionales de salud entrenados, no necesariamente por médicos. Incluso las personas más jóvenes 'sanas pero preocupadas' se sentirán más seguras usando estos vínculos con sus profesionales de salud.

Entonces ¿por qué la Telemedicina no es aún una realidad generalizada? Algunos señalan a los médicos como el cuello de botella, ya que nosotros (los médicos) estamos ya sobrecargados de trabajos y tareas y con nuestras mentes y manos repletas por el modelo procrusteano. Por otro lado, no es habitual que se pague por los servicios de TeleMedicina, entonces ¿por qué brindarlo y tener que trabajar más rato? - aún siendo potencialmente beneficioso para muchos pacientes. Algunos, con razón, citan motivos de confidencialidad y cyberseguridad, además del vacío legal y la responsabilidad profesional, sin contar la forma de cómo documentar estas interacciones en la historia electrónica del paciente. Aunque muchos señalan que no es posible realizar un examen físico por medio de Internet, esto puede algún día cambiar. De hecho, las consultas de seguimiento, las repeticiones de medicación prescrita y los exámenes de control pueden ser realizadas en forma segura, evitando forzar que los pacientes deban agendarse, esperar y desplazarse para tener una consulta presencial para cada problema.

En suma: La TeleMedicina no sólo ahorra tiempo, evita traslados y puede ser tan confiable como la tradicional consulta presencial, sino que puede ser aún mejor, cuando se usa con flexibilidad y encima - o incluso en vez de - lo que estamos haciendo ahora. Tenemos que empezar a pensar fuera de nuestros esquemas, como lo señalaban el experto en mejora continua de calidad y Einstein.

Dr Jorge C Stanham

Minimally Disruptive Medicine - a concept borrowed from Dr Víctor Montori

At some point in life, our health enters bumpy-road or even roller-coaster mode. After age 60, most persons have some form of chronic ailment, mostly in the arenas of hypertension, heart failure, diabetes, arthritis, lung disease, kidney failure, some nutritional deficiency (or excess as in those who are overweight), not to mention the risk of developing some form of malignant disease, of which progressive ageing is the major risk factor. In our industrial, post-industrial and present information society, we’re all in collision course with the health sector, be it seeing doctors in their surgeries, visiting A&E, spending time in a hospital bed, getting tests, receiving home support and, of course, pill-popping our way into our individual futures, so as to keep all our ailments in check.

All this has tremendous consequences on all areas of our human existence. It is taxing on our time, our energy, our everyday expenses, our families and caregivers and on the national and global economy, with healthcare expenditures running anywhere between 10 and 20% of any national budget trying to keep up with demands. A good-intentioned effort by health systems and specialty societies is to design efficient, cost-effective and evidence-based guidelines, attempting to minimise excessive variation in care and runaway costs. Doctors, health systems and patients are nowadays bombarded by so-called ‘guidelines’ that are the result of genuine scientific fact, industry lobbying to promote certain services, devices or drugs (and some conflicts of interest in the mix, of course), political correctness (yes! – health ministers always use the word ‘protocols’ as a minimal percentage of their lexicon – just listen to the next interview on any of our local TV channels) and last but not least, doctors who boast they are knowledgeable of the latest issue of any guideline.

The problem is that guidelines are disease-specific. For example, the recent European or US guidelines for hypertension may differ slightly (understandable) but are applicable only in a vacuum where the other ailments any senior citizen is suffering from are ‘ignored’ – or relegated to ‘clinical judgement’ by the doctor if conflicting with the patient’s reality. This is piled up on the fact that some health systems reward providers for sticking to accepted guidelines, even if this means using two, three or more of them to cover all of the patient’s chronic diseases. No wonder that patients with more than one chronic condition need multiple checks, tests, follow-ups, medications – not to mention being labelled ‘non-compliant’ if found guilty of scoring low on abiding by the dogmas of conflicting recommendations.

The concept of minimally disruptive medicine was coined by Peruvian-born physician-diabetologist Dr Víctor Montori, who at present works at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota. Diabetes is at the crossroads of metabolic, endocrine, cardiovascular and renal diseases, to mention the most common. His decades-long experience has shown that patients have their lives absolutely disrupted by what he calls ‘industrial medicine’, as doctors are required to abide within the system rather than to connect with what matters most to their patients. The reasons are manifold: restricted budgets (‘no money, no mission’), the need to see many patients in limited timeframes (productivity is valued more than connectedness), not counting the prizes of complying with the guidelines (P4P = pay for performance) and… penalisation ($) for not doing so. The consequence: patients are treated according to the guidelines directed at ‘patients like this’, rather than tailoring treatment to ‘like this patient’.

I recently read his book “WHY WE REVOLT” (Amazon, Kindle, 2017) where he makes excellent points on what his practice has taught him. He calls for a ‘patient revolution’, where care can be provided in ‘timeless’ mode, connecting patients with caregivers (physicians, nurses, technicians) at a deeper level, unhurried, unharried, unhassled and unharrassed (my words) by the constraints and pressures of industrial assembly-mode medicine. Care should not be disruptive of people’s lives. Evidence should be shared, discussed and what is to be done should be adapted, within ethical limits, to the reality of the patient, who should guide providers to what matters most to them. Scientifically-developed guidelines deserve a better ‘incarnation’ in patients’ lives and only a deeper and timeless relationship can do this. Patients should lead, followed by their professional caregivers and by the leaders of the healthcare organisations who have the will and means of transforming the present disruptive reality. In the end, we’re all going to become chronic patients someday, if we live enough.

How does TeleMedicine work?

I recently posted this article in The British Society Contact Newsletter (October 2018 issue)

Dr Jorge C Stanham MBE (a Spanish version will follow shortly)

Those who dare follow me on LinkedIn and my blog are already aware that I’m all for TeleMedicine. In fact, for more than 20 years, I’ve practised it with the tools of informatics and the Internet, be it e-mail, electronic health record messaging, SMS, WhatsApp – and (to my despair) via Facebook messaging. Plus, for the time-being, it’s all for free!

Healthcare is notorious for being the latecomer to every bandwagon that has changed the way humans manage information and connect, especially when it comes to the physician part of providing the services. When doctors do get involved in a change, it has already happened in administration, accounting, marketing and even diagnostic services. I frequently refer to the Greek mythological character Procrustes, who had a lodge for visitors and travellers, but had only a one-size-fits all bed model. For those shorter than the bed, he’d stretch the poor host to reach the bed size and for those longer, he’d cut off whatever exceeded the bed’s limits. Medicine as practised, is enormously Procrustean: we rely on the one-on-one and face-to-face model, which means that we strive to fit a doctor and a patient in that time-space singularity called an office visit: never remote and always at the same time. Consequence: assembly-line-industrial-model medicine, leading to queues, waiting lists, unneeded emergency room visits and even, losing precious time. This single-tool model is the consequence of expanding what was possible in the middle of the 20^th and forcing it on the multidimensional modes of relating people and professionals of the 21^st century. A Continuous Quality Improvement (CQI) pioneer once said: “Every system is designed to produce the results that it gets.” Many cite Einstein’s ‘insanity trap’: you cannot get out of a problem using the same resources that got you into it.

So, back to TeleMedicine. The ‘tele’ part is the first (and defining) key: the service is provided from a distant location ie, the patient and the provider/doctor are not located in the same place. With this concept in mind, we enter the second key: the service can be provided at the same (synchronous) or at a different (asynchronous) time. Let’s remember the old-fashioned phone call to or from the doctor: this would be ‘tele’ (at a distance) and synchronous (at the same time). Expand this to Skype and we add video (sounds more like the present, doesn’t it?). Think about e-mail: its ‘tele’ and asynchronous. Interfacing the two models would be chatting (‘tele’ and nearly synchronous) as can happen with SMS or WhatsApp. (Why this isn’t happening in a generalised way will be explained later.) To start, there are three types of Telemedicine:

1.       Synchronous. Just like the good old phone call, the patient and the provider interact over the internet, usually in view of each other (like Skype). Recently, I’ve been aware that some psychiatrists and psychotherapists follow up on their patients using synchronous audio-video technology, with good results and a high degree of satisfaction. That this type of TeleMedicine is well-suited for mental health if probably a reflection that a physical exam is not needed, or that it has been performed previously by another doctor and not relevant to the problem at hand.

2.       Store-and-forward. This is, by definition, asynchronous. E-mails would be typical of this interaction: information is recorded, saved/stored and sent/forwarded to the doctor/provider, who’ll respond and give recommendations or requests for further info. Receiving results from a lab on a patient’s mobile phone app, which is then forwarded to the doctor, is just another form. Consultations, second opinions, sending images and lab test results to remotely (even across the globe) located professionals or clinics, is store-and-forward. Sending everyday diagnostic images from North America or Europe to highly trained radiologists in India for interpretation, shortens the turnaround time for reports, making use of the different day/night time zones.

3.       Remote patient monitoring. The world, both in developed and in developing countries, has to face the fact that providing services to remote locations, to a progressively ageing and home-bound population, plus the burden of chronic, non-communicable diseases, cannot be handled with the present tools of Procrustean medicine. Self-care and monitoring with wearables or trusted diagnostic home devices, produces information that can be managed remotely (tele) in asynchronous or synchronous modes and by non-physician healthcare professionals. Even the younger ‘worried well’ population will feel secure with this type of relationship with their healthcare providers.

So why isn’t TeleMedicine happening in a widespread way? Some point at doctors as the main bottleneck, as we (doctors) are already hard-worked and have our hands (and minds) already full with the Procrustean model of assembly-line medicine. Besides, most TeleMedicine services are not reimbursed (payed for) – so why offer it, having to work longer? – even if it’s maybe notoriously beneficial for some patients. Many cite confidentiality and cybersecurity issues (true) and the liability of a regulatory vacuum and how to document the doctor-patient interactions in the electronic health record. Although many cite that physical examination cannot be reliably performed over the internet (this may change), in fact many follow-ups, most medication refills and follow-up tests can be done safely, without forcing patients to book, wait and see their doctor personally, for every single issue.

In a nutshell: Telemedicine saves time, the need for displacement and can be as reliable as traditional one-on-one and face-to-face medical practice, or even better, when used flexibly and in addition – or in place of – what we’re doing now. We only need to start thinking outside of the box, like the CQI improvement author and Einstein said.

Humanism and Professionalism in Medicine

About a month ago, I was invited by one of the Hospital’s departments, where we provide postgraduate courses and specialty certifications in a highly complex area of Medicine. I was to accompany a retired Clinical Professor from both the public and private medical schools, who at present devotes himself to investigate, publish and teach in the rich areas of Medical Humanism and Medical Professionalism. When he turned eighty, he published a book, where he both synthesises and expands on both concepts. The residents are asked to read the book reflectively and to write either a summary or the impressions they have, of the specific chapters covered in each of the fortnightly workshops and describe a personal encounter with a patient, that is relevant to the subject. My natural anxiety made me read the book from cover to cover in less than a week.

The author distinguishes between Humanism and Professionalism, their different sources, history and relevance to modern medical practice. After reading through the book, I summarised my impressions and did my homework. What follows is what I wrote and presented at the following meeting.

“In the first place, Professionalism has to do with a set of rules, that have their source in the person of the physician, either alone or as a group, from those who require their services and from the society within which they practise. Therefore, those who choose the medical profession, have to abide by these rules that regulate how he or she behaves, individually and with relation to his or her colleagues, with their patients, with the organisations within which they work and finally, with organised society as a whole. These rules may be explicit in laws, codes of ethics, collegial associations and by international entities like the World Medical Association and the World Health Organisation. They provide the necessary uniformity between doctors and define the standards of what constitutes being a physician, how they should be trained and how they should practice. Besides, by restricting what doctors do to those professionally qualified, physicians are given a monopoly and exclusive rights over what is considered medical practice.

“In a rather restrictive and reductionist view, I would describe Professionalism as a vessel, bottle or box, that is similar in looks and label with other vessels. Society can therefore tell, who qualifies professionally as a doctor from who doesn’t.

“Humanism, on the other hand, isn’t exclusive of physicians. Humanism has to do with persons, in a sense: with everybody. It has to do with one’s values and how they relate to the deepest questions that life poses to all of us. In other words, Humanism has to do how each of us confronts our own existence. Humanism has to do with the inevitability of our finitude and eventual death, with disease and suffering from all causes, with guilt and what meaning we strive to give to these inevitable dimensions of our own existence. Humanism, therefore, is what gives life to Professionalism, which I described earlier as an inert container.

“The vessel of Professionalism should be filled with the contents of Humanism. Without Humanism, empathy and compassion are impossible. However, these contents are at risk of deteriorating or emptying themselves over time, if the physician is not proactive to keep them fresh and full. Sadly, in the present century, we are to some extent living a crisis of Humanism, reflected in physician burnout (exhaustion, cynicism and lack of accomplishment) and worse so, in the worrying incidence of physician suicide. Therefore, Humanism should be taught, renewed and made central to doctors’ worldview and the vessel of Professionalism kept fresh and full, so as to keep physicians engaged in work, with meaning, happiness, empathy and compassion. Isolated Professionalism is empty and potentially selfish, both personally and corporatively and therefore damaging to a healthy doctor-patient relationship.”

Reference: Correa, H. Humanismo médico. Montevideo: Fin de Siglo, 2016.

Humanismo y Profesionalismo en Medicina - a propósito del libro del Prof Dr Humberto Correa

Hace 1 semana leí el libro del Prof Dr Humberto Correa: Humanismo Médico (Montevideo: Fin de Siglo, 2016) en el que hay varios capítulos centrados tanto en el Humanismo como en el Profesionalismo. El autor claramente distingue entre ambos conceptos y los pone en una diferente escala de valoración. Describe la historia del Humanismo, al tiempo que la contrasta con la del Profesionalismo, donde ambas reconocen orígenes y evolución diferentes. Sin embargo, ambas dimensiones son parte de la persona, de la vida y de la acción del médico y me propongo un modelo integrador, pero no necesariamente unificador, que permita comprender mejor, las relaciones entre ellas.

El Profesionalismo, como lo señala el autor del libro, se refiere a un conjunto de reglas, que surgen de la interacción de la persona médico, del colectivo de médicos, de quienes recurren a sus servicios y de la sociedad en la cual ejercen su profesión. Por eso, quien opta por ser médico, tiene reglas que regulan su comportamiento personal, su relación con los otros médicos, con los pacientes, con las organizaciones dentro de las cuales trabaja (o si lo hace en forma independiente) y con la sociedad, quedando plasmadas estas reglas, que pueden ser escritas o no escritas pero validadas implícitamente o por analogía: leyes, códigos de ética y de colegiación, emanadas de sociedades científicas de las diferentes especialidades y por último, por organizaciones internacionales como la Asociación Médica Mundial y la Organización Mundial de la Salud. Podríamos decir, que el Profesionalismo tiende a uniformizar frente a diversificar, a marcar límites entre lo que se es y puede hacerse, frente a lo que no se es y no debe hacerse. Para ponerlo en términos técnicos, constituye un 'standard', un conjunto de normas, que define a quienes pueden presentarse ante sí mismos, ante colegas, ante los pacientes y ante la sociedad organizada, como médicos. En la elaboración de estas normas, existen intereses de varios tipos: desde aquéllos que aseguran la calidad de su formación profesional, como los que restringen lo que es considerado actividad exclusiva del profesional, de la especialidad que eligió y por lo tanto, adquiere el status de un monopolio reconocido por la sociedad en la cual ejerce como médico.

Para resumirlo en un ejemplo, el Profesionalismo es el envase, que permite a la sociedad reconocer, por su forma, color, etiqueta y similitud con otros envases, los que son iguales y diferenciarlos de los que son diferentes. Es quizá un concepto reduccionista, pero vale para lo que diré sobre Humanismo.

El Humanismo, en cambio, no es propio del ni restringible al ser médico. El Humanismo tiene que ver con la persona, médico o no, sus valores y cómo se relaciona con los cuestionamientos que le plantea la vida. En otras palabras, el Humanismo tiene que ver con cómo cada uno enfrenta su propia existencia. El Humanismo es diferente del Profesionalismo. Ni lo abarca, ni se superpone, aunque la conducta profesional sí puede ser dependiente del Humanismo. El Humanismo es la respuesta de las personas a las preguntas más profundas de la vida, que existen a ambos lados de la relación médico-paciente. Tiene que ver con la inevitable realidad de la muerte, con el sufrimiento y la enfermedad, con las culpas y con el sentido que le damos a estas dimensiones que son la sustancia de la vida de los humanos. El Humanismo, por lo tanto, es lo que permite dar vida propia por un lado al Profesionalismo, que más arriba describí como un envase - una imagen inerte - y por otro lado a los cuestionamientos del paciente ante la incertidumbre respecto de sus riesgos sobre su salud, su enfermedad, sus padecimientos y su finitud.

El envase del Profesionalismo debe ser llenado con el contenido del Humanismo. Sin el Humanismo, no es viable la empatía ni la compasión. También corre riesgo, como el contenido de todo envase, de deteriorarse con el tiempo o bien irse vaciando, al descuidar la necesidad que tiene el médico de mantener su envase lleno con un producto cultivado y renovado. Lamentablemente, en los años recientes, estamos viviendo una  crisis de Humanismo, reflejada en el burnout profesional (agotamiento, cinismo y falta de realización) y la preocupante incidencia del suicidio entre los médicos. El Humanismo tiene el potencial de mantener lleno el envase del Profesionalismo, lo que permite que el médico ejerza su actividad, involucrándose con sentido, alegría, empatía y compasión. El Profesionalismo aislado, es vacío, con riesgo de ser egoísta (personal y corporativamente) y potencialmente dañino para la relación médico-paciente.

La telemedicina es AHORA

La telemedicina y el desafío la accesibilidad

Dr Jorge C Stanham MBE
jorgestanham@yahoo.com

Acceder al prestador adecuado y al cuidado necesario es una de las seis dimensiones de la calidad: la oportunidad. (Las otras dimensiones son la seguridad del paciente, la atención centrada en el paciente, la efectividad, la eficiencia y la equidad.) El acceso limitado puede tener como consecuencia un diagnóstico tardío, un peor pronóstico, más estudios y consultas y potencialmente, un resultado desfavorable o fatal. La accesibilidad se acentúa cuando hay disparidad entre demandas crecientes que deben ser satisfechas por recursos insuficientes o decrecientes (humanos, materiales, organizacionales, etc).

La demanda creciente es esperable al aumentar las necesidades de atención de la generación de los Baby Boomers (nacidos entre 1946 y 1964), que son más del 15% de la población uruguaya y que serán casi el 20% al final de la próxima década. A pesar que el número de médicos graduados aumenta a razón de más de 1 por día (más de 400 por año) esto no garantiza que se opten por las especialidades que serán más requeridas: medicina familiar, medicina interna, pediatría, geriatía, medicina rehabilitativa y física, además de los profesionales de la salud que también serán más demandados: enfermería domiciliaria, fisioterapia, nutrición, farmacia, asistencia social y salud mental.

Es habitual que la accesibilidad sea asociada a problemas de distancia geográfica o más propia de zonas rurales. Sin embargo, es más que nada un problema para quienes viven en centros urbanos, con complejidades del tránsito, de estacionamiento y de sistemas de transporte público mal diseñados. Para las generaciones más jóvenes (GenX, nacidos 1965-1979 y GenY, nacidos 1980-1999) quienes son actualmente la mayor parte de la fuerza laboral en muchos países, la accesibilidad se complica por la baja compatibilidad entre los horarios de trabajo y la de los de los servicios disponibles, a lo que se agregan las dificultades de desplazamiento urbano mencionados arriba.

Como he mencionado en otros posts, a partir de este año estamos viviendo un crecimiento de 2 dígitos anuales en la disponibilidad y uso de los servicios de telemedicina (o telesalud) en los próximos 5 años. Esto ha sido la consecuenca de 5 tendencias, como fue publicado recientemente por MDLive, un servicio proveedor de telemedicina/telesalud (1):

1. Pacientes/usuarios empoderados con smartphones conectados a servicios cloud-based.
2. La inteligencia artificial, el refinamiento analítico y la experiencia personalizada del paciente/usuario.
3. Menos dependencia de los sistemas de pago actuales.
4. Satisfacción del consumidor, aumento de la demanda y costos reducidos, con progresivo involucramiento de los usuarios, al removerse las barreras de la telemedicina.
5. Un disciplinado enfoque en la seguiridad de los datos, que aumentará la confianza de los consumidores y el control por los proveedores.

Seguir dependiendo del modelo tradicional, uno-a-uno, cara-a-cara, en-persona, será cada vez más ineficaz para resolver la demanda creciente de una población por un lado envejecida y por otro, de jóvenes más limitados en la disponibilidad de su tiempo. La tecnología actualmente es ubicua; los smartphones abundan; el software está en la cloud, los sensores para monitorizar a los pacientes a distancia son una realidad, como lo será la posibilidad de brindar acceso 24/7/365 a cada vez más personas.

La telemedicina no es el futuro. Está ya sembrada en nuestro sistema y estará brotando mientras escribo y hablamos.

(1) FierceMarkets Custom Publishing, February 2018.

Telemedicine is NOW

Telemedicine and the challenge of access

Dr Jorge C Stanham MBE
jorgestanham@yahoo.com

Access to the appropriate provider and the type of care needed defines one of the six dimensions of quality: timeliness. (The other dimensions are patient safety, patient-centredness, effectiveness, efficiency and equity.) Poor access may lead to late diagnosis, poorer prognosis, more tests and consultations and potentially, a bad outcome and eventually, a preventable fatality. Access is made worse by the mismatch of increased demands being met by insufficient or diminishing resources (human, material, organisational, etc).

Increased demands are to be expected by the health care needs of our ageing Baby Boomer generation (born 1946-1964), who are more than 15% of our Uruguayan population at present and will approach 20% by the end of the next decade. Although the number of physicians who graduate in our country still exceeds 1 per day (more than 400 per year), there is no guarantee that the specialty mix of the new doctors will keep pace with those skills that are most needed: primary care (family medicine, internal medicine, paediatrics), geriatrics, physical medicine and rehabilitation, not counting the number of other health providers who’ll be in most demand: home care nurses, physical therapists, nutritionists, pharmacists, social workers and mental health professionals.

Sometimes, access initially evokes problems with long distances, like the ones faced by those living in rural or remote areas. However, it is more a problem for those living in urban centres, where transportation is complex due to traffic congestion, lack of parking and poorly designed public transport systems. For the younger generations (GenX, born 1965-1979 and GenY, born 1980-1999) who at present are the major part of the workforce in many countries, access is made complex by the mismatch between their work schedules and those of the available services and the previously mentioned displacement constraints within cities.

This year, as I have mentioned in recent prior posts, has been ushered by the 2-digit predicted annual expansion of telemedicine (or telehealth) services in the next half decade. This has been made possible by five trends, as published recently by MDLive,[i] a telehealth/telemedicine provider in FierceMarkets Custom Publishing:

1.       Engaged patients/consumers with cloud-based technology in their smartphones.

2.       Artificial intelligence, refined data analytics and a personalised patient experience.

3.       Reduced reliance on present reimbursement models.

4.       Consumer satisfaction, greater demand and reduced costs, with consumers progressively onboarded by removing barriers to telemedicine.

5.       A disciplined focus on data security will drive consumer trust and vendor oversight.

Relying on the traditional one-on-one, face-to-face, in-person care, will fall short of being able to cope with the increased demands of an ageing population and a time-strapped young workforce. The technology at present is ubiquitous: smartphones are everywhere; software is in the cloud, sensors to monitor patients at a distance are a reality and providers can cover a larger population with 24/7/365 accessibility.

Telemedicine is not the future. It’s already seeded within our system and will start sprouting – as I write and as we speak.

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[i] FierceMarkets Custom Publishing, February 2018.