2016/01/29

REPENSANDO LA ATENCION AMBULATORIA

REPENSANDO LA ATENCION MEDICA AMBULATORIA

Según la Clínica Mayo en su reciente publicación 'Think Big, Start Small, Move Fast' (2014) hay 5 tipos de consulta ambulatoria que requieren logísticas diferentes:

1 - Complejas:  El paciente tiene varios problemas de salud que interactúan entre sí que requieren la coordinación entre más de una especialidad.

2 - Crónicas: El paciente tiene uno o más problemas de salud que requieren control permanente y periódico.

3 - Procedimiento o tratamiento: Atención focalizada en un procedimiento o tratamiento de un problema clínico ya diagnosticado.

4 - Simples: El paciente tiene un único problema clínico fácil de diagnosticar y tratar. Incluye las visitas de seguimiento por este problema.

5 - Chequeo periódico preventivo: Control periódico, generalmente anual, en personas asintomáticas, para confirmar el buen estado de salud, la identificación de riesgos y el diagnóstico precoz de enfermedades.

El modelo actual de atención está basado en los tipos 4 (simples y seguimiento), 5 (chequeos periódicos preventivos), 3 (procedimientos y tratamientos) y 2 (crónicas), ofreciendo el modelo tradicional de agenda en serie, en forma de consulta programada (no urgente) o mediante sobreagenda (con autorización o por solicidud del médico). Este sistema es ineficiente (no optimiza el uso del tiempo y los recursos) y corre riesgo de ser ineficaz (no logra los resultados, objetivos y metas). En el caso del tipo 1 (complejas) es a la misma vez ineficiente e ineficaz, lo cual es un problema serio, pues estos pacientes requieren un tratamiento muy especial, personalizado, colaborativo, coordinado e interdisciplinario, que incluye a los médicos, a enfermería, a los sectores de diagnóstico y de tratamiento y a la farmacia, sea en consultorio, en domicilio, en los servicios de diagnóstico y tratamiento (Puerta de Emergencia, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, Hospital de Día, Fisioterapia).

El modelo 'médico-servicio-céntrico' actual conspira contra la mejor atención de estos pacientes, que son cada vez más frecuentes y van a ser los que más recursos van a requerir en el cuidado de su salud. Los factores en juego tienen que ver con el envejecimiento poblacional, la mayor sobrevida, la concomitancia de múltiples problemas de salud, la polifarmacia y la creciente dependencia por factores neurocognitivos, funcionales y físicos. Estos pacientes no sólo requieren mucho más tiempo de atención directa por los servicios clínicos, sino que dependen fundamentalmente de la coordinación interdisciplinaria entre los distintos actores, para que las acciones programadas se cumplan en tiempo y forma. Son pacientes que consumen muchos días de internación y que además son difíciles de dar de alta. Debido a la mala coordinación de los servicios post-alta, tienen alta probabilidad de reingreso precoz (antes del mes de alta).

Actualmente, la forma de resolver los problemas de esta población consiste en aplicar las mismas medotodologías usadas para los otros tipos de consulta y forzar las agendas de los distintos sectores, para poder lograr alguna forma de coordinación. Pocas veces se logra reunir al equipo completo para la discusión de los problemas de los pacientes y cuando se hace, se logra en forma parcial, incompleta y no claramente focalizada en las prioridades de los pacientes. Esta tarea de coordinación recae muchas veces en el médico generalista (primario) del paciente, lo cual es un tremendo trabajo no remunerado y a expensas del tiempo que estaría dedicando a otros pacientes, lo cual limita la disponibilidad de este médico para todos los pacientes que requerirían de su supervisión. El caso de los pacientes oncológicos con problemas médicos asociados es emblemático, pero no el único, ya que otros pacientes no-oncológicos, pero con múltiples problemas de salud deben ser sometidos a procedimientos de urgencia (quirúrgicos, traumatológicos, internaciones médicas por descompensaciones agudas) y es sólo de a poco, de a pedazos, en forma altamente ineficiente en recursos y tiempo y a veces gravemente ineficaz (el problema no es resuelto como debiera), que se logra cierta coordinación.

Hay grupos de pacientes que requieren 'alto mantenimiento': mucha atención y frecuente contacto con varios profesionales, en forma sucesiva o simultánea, por varios años, debido a que tienen más de un problema crónico y dependencia permanente o incluso incremental con el tiempo. Estos grupos se caracterizan por estar 'atrapados' en su plan de salud: no pueden migrar a otro; tienen un largo vínculo con profesionales y servicios del hospital, tanto centralizados (áreas de internación, servicios de diagnóstico y tratamiento) como externos (domicilio, instituciones de permanencia como Casas de Salud). Lo más visible son los pacientes mayores de 80 años, que aumentan no sólo en número sino en longevidad (muchos llegarán o superarán los 100 años), pero no debemos olvidar a la población pediátrica dependiente, por factores genéticos, complicaciones neonatales, accidentes o neurológicos). Estos grupos de pacientes difícilmente salgan del plan de cobertura actual y dependerán en gran medida de los servicios que reciben de ésta. Un sistema diseñado para atender problemas agudos, en gran medida curables o reversibles, con acciones puntuales de uno o pocos profesionales y servicios, debe esforzarse en forma continua, estirando sus capacidades, para atender a cada vez más pacientes complejos, crónicos y dependientes. Al mismo tiempo, por la naturaleza del sistema de cobertura y los riesgos actuariales, necesita maximizar el número de afiliados de bajo uso, consumo y mantenimiento, minimizando su migración hacia otros sistemas, por razones de costo o insatisfacción con algún servicio recibido.

El modelo propio del siglo pasado, centrado en el médico como profesional central y en los servicios asistenciales organizados: públicos, privados, colectivos y nacionales, va resultando progresivamente más ineficiente (se malgastan recursos) e ineficaz (no se logran resultados) ante los cambos poblacionales y el empoderamiento de la población: clientes, usuarios y pacientes. Esto se ha reflejado en la crisis de los sistemas asistenciales y en recomendaciones y planteo de reformas para resolverlas, como está pasando en los Estados Unidos y más recientemente en el Reino Unido. Nuestro país se encuentra en un proceso acelerado de transformación del área de la salud, donde el futuro es aún incierto. Entre varias recomendaciones, es la que ve favorablemente que los hospitales y cadenas de hospitales sean dueñas de su propio sistema de cobertura, como sucede en varias IAMC/IAMPP y algunos seguros. Ser al mismo tiempo dueño del hospital y del sistema de cobertura posibilita ir neutralizando ciertos incentivos perversos que conspiran contra la viabilidad del sistema, como la exclusiva remuneración médica por acto cumplido.

Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) se han desarrollado más entre la población usuaria y los sectores económicos distintos a los de la salud. El desfasaje entre la conectividad que tienen los usuarios en su vida común y el que tienen disponible los sistemas de atención de la salud es cada vez más evidente. Esto ha llevado a que en forma individual, no sistematizada y con riesgo para la seguridad, integridad, provacidad y confidencialidad, se vayan tejiendo entre usuarios, pacientes y sus prestadores, especialmente médicos, formas de accesibilidad, contacto y comunicación, que aseguran un flujo de información independiente de los vínculos formales, pero que se caracterizan por un altísimo valor agregado por encima de lo que es posible con los sistemas tradicionales. El sistema tradicional, caracterizado exclusivamente por el vínculo sincrónico de personas, espacio y tiempo (paciente y médico presentes físicamente en un lugar [sintópico] al mismo tiempo [sincrónico]) siempre será central, importante y en muchos casos imprescindible, pero ya no es ni será la única ni mejor forma de resolver los problemas asistenciales. Esto es especialmente válido para los pacientes crónicos y los pacientes complejos, que son los que más recursos consumen. Pretender limitar la prestación de asistencia a estos pacientes a la única herramienta del modelo tradicional presencial, sintópico y sincrónico, va contra los mejores resultados (es ineficaz) y el uso de recursos (es ineficiente).

Dicho con otras palabras: en el proceso de atención de los pacientes crónicos y complejos, es tanto o más lo que se hace alrededor (asintópico) y entre (asincrónico) los momentos presenciales de asistencia. Las tecnologías actuales: historia clínica electrónica (HCE), smartphones, tablets y la conectividad por e-mail, mensajería y redes sociales con niveles de seguridad variable, lo permiten y facilitan. Los pacientes y quienes los atienden ya usan las TIC para todos los ámbitos de su vida, menos lo que tiene que ver con su atención de la salud, donde los avances han sido pocos, insuficientes, cautos y temerosos, aunque el potencial que tienen es valorado muy positivamente por todos. Las TIC se presentan como especialmente útiles para aquellos pacientes crónicos y complejos, en quienes la mitad o más de su cuidado y atención corresponde a coordinación y comunicación entre sus diferentes prestadores: médicos, enfermería, fisioterapia, laboratorio, con el paciente, familiares y cuidadores.

Dr Jorge C Stanham
Especialista en Medicina Interna y Salud Pública